Mỗi năm phát hiện gần 9.000 vụ bảo hiểm

Theo số liệu thống kê của Cục Quản lý, giám sát bảo hiểm (Bộ Tài chính), trong giai đoạn từ 2007 - 2013, tổng số vụ trục lợi bảo hiểm tại thị trường Việt Nam bị phát hiện là 44.704 vụ, bình quân mỗi năm gần 9.000 vụ. Tổng số tiền bị trục lợi trong thời gian trên là hơn 410 tỷ đồng, trong đó lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ là 3.973 vụ (với tổng số tiền là 149,95 tỷ đồng) và bảo hiểm nhân thọ là 40.731 vụ (với tổng số tiền là 261,812 tỷ đồng). Còn trong năm 2014, tuy chưa hết năm nhưng theo nhiều chuyên gia, số vụ trục lợi bảo hiểm chắc chắn không giảm so với bình quân của 5 năm trước.

Trong đó, bảo hiểm xe cơ giới và con người là 2 lĩnh vực có số vụ trục lợi bảo hiểm nhiều nhất và phức tạp nhất hiện nay. Nguyên nhân là do có số đông người tham gia bảo hiểm và có nhiều hồ sơ yêu cầu bồi thường nhất khiến các công ty bảo hiểm khó tổ chức giám định chính xác nguyên nhân và mức độ thiệt hại của các hồ sơ yêu cầu bồi thường hoặc chi trả.

Trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, qua kiểm tra nhiều cơ sở y tế đã thực hiện việc khám chữa bệnh không theo quy định, xuất hiện không ít trường hợp cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh. Người không ốm vẫn khám bệnh lĩnh thuốc, người có thẻ bảo hiểm y tế luôn đi khám để xin thuốc dự trữ. Nhiều trường hợp lĩnh thuốc bảo hiểm sau đó bán lại cho các cửa hàng thuốc… Ngoài ra, nhiều trường hợp còn lập hồ sơ nằm viện “khống”, tự làm giấy ra viện, lập hồ sơ bệnh án “khống” với sự hợp tác của một vài bác sĩ mà bệnh nhân quen biết trong bệnh viện.

Đơn cử như, việc một số đối tượng có hành vi lập hồ sơ khống trục lợi quỹ bảo hiểm y tế tại Phòng khám đa khoa Nguyễn Bỉnh Khiêm (xã Tân Tiến, huyện An Dương, Hải Phòng) gây thiệt hại hàng chục tỉ đồng đã và đang gây bức xúc trong dư luận.

Tình trạng trục lợi này đang gây rối cho các lĩnh vực quản lý rủi ro, khả năng cung ứng dịch vụ bảo hiểm, thời gian thanh toán bảo hiểm, thâm hụt ngân sách bảo hiểm… Nhà nước thất thoát nguồn thu, quan trọng hơn sự trục lợi sẽ xâm phạm đến quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia bảo hiểm, đồng thời ảnh hưởng đến sự phát triển bền vững của thị trường bảo hiểm trong nước.

Chế tài nào?

Thực trạng nói trên không phải mới xuất hiện trong thời gian gần đây mà đã được nhiều DN kinh doanh bảo hiểm, kể cả cơ quan bảo hiểm nhà nước phát hiện từ lâu, song thực tế cho thấy, gần như các biện pháp áp dụng khắc chế đều trở nên "bất lực” trước vấn nạn này. Bà Đỗ Thị Kim Liên, Chủ tịch Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc Công ty Cổ phần bảo hiểm AAA, cho biết, trong lĩnh vực dân sự nhà nước, xử lý gian lận bảo hiểm đã rất phức tạp. Xử lý dân sự kinh doanh bảo hiểm càng phức tạp hơn, khi ngày một nhiều các chiêu trò tinh vi. Nhiều DN sẵn sàng chấp nhận chịu phạt để chiếm dụng quỹ bảo hiểm khi tiền phạt bảo hiểm còn thấp hơn nhiều so với lãi vay ngân hàng. Các cơ quan quản lý biết nhưng cũng không có cách nào xử lý, bởi chính bản thân DN cũng không có khả năng chi trả. Nhiều năm nay, có rất ít trường hợp bị truy tố pháp luật về sự trục lợi bảo hiểm.

Đề xuất về phương án khắc phục tình trạng trục lợi trong bảo hiểm, ông Nguyễn Khắc Thành Đạt, Phó Tổng giám đốc Prudential chia sẻ, qua quá trình giải quyết quyền lợi cho khách hàng bảo hiểm, chúng tôi cho rằng, pháp luật Việt Nam cần có quy định cụ thể, các chế tài thật nghiêm khắc để xử lý một cách triệt để các hành vi, đối tượng trục lợi bảo hiểm, các đối tượng tiếp tay cho việc trục lợi bảo hiểm. Cần sự hỗ trợ từ các cơ quan chính quyền, cơ quan tiến hành tố tụng, đặc biệt là sự hỗ trợ của cơ quan Công an trong việc điều tra các trường hợp có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm. Cơ quan quản lý Nhà nước về y tế cũng cần điều chỉnh các quy định, hướng dẫn rõ ràng đến các cơ sở khám chữa bệnh về chế độ cung cấp và quản lý thông tin liên quan đến quá trình khám, chữa bệnh nhằm hỗ trợ người tham gia bảo hiểm. Việc chi trả bảo hiểm đúng người, đúng hồ sơ không chỉ đảm bảo sự phát triển lành mạnh của thị trường bảo hiểm nhân thọ, mà còn đảm bảo sự công bằng cho những người tham gia bảo hiểm một cách nghiêm túc.

Không có tham vọng loại bỏ hoàn toàn hành vi trục lợi bảo hiểm, mà chỉ có thể hạn chế và học cách “sống chung với lũ”, không ít các DN bảo hiểm đã đồng quan điểm với tư cách là nhà cung cấp dịch vụ, các công ty bảo hiểm phải nỗ lực để giảm thiểu các trường hợp trục lợi bảo hiểm trong nội bộ DN cũng như trong ngành. Đặc biệt, nhiều DN bảo hiểm đã đề xuất cần có sự phối hợp chia sẻ thông tin giữa các DN bảo hiểm với nhau nhằm ngăn chặn phần nào tình trạng trục lợi.

Các mối quan hệ xã hội trong lĩnh vực bảo hiểm đã và đang "sống” dưới dạng "ký sinh”. Chính vì vậy, nếu không có các quy định pháp luật rõ ràng, hay có những chế tài đủ mạnh, hành vi trục lợi bảo hiểm sẽ luôn tồn tại. Đã đến lúc, Nhà nước cần có sự kiểm soát nghiêm ngặt hơn trong lĩnh vực bảo hiểm, để đỡ thất thoát nguồn thu, đồng thời trả lại sự công bằng cho người tham gia bảo hiểm.

Việc đấu tranh chống trục lợi bảo hiểm không chỉ là trách nhiệm của riêng ngành bảo hiểm, mà là trách nhiệm chung của toàn xã hội. Đòi hỏi có sự tham gia, ủng hộ tích cực của các cơ quan công quyền và mỗi người dân.

Do vậy, để ngăn chặn, kiểm soát tình trạng trục lợi bảo hiểm, các DN bảo hiểm cũng cần phải tăng cường công tác đào tạo, giám sát cán bộ làm nhiệm vụ giám định bồi thường, tăng cường kiểm soát nội bộ trong việc khai thác, xử lý quy định bồi thường. Thường xuyên kiểm tra cán bộ và các bộ phận, luân chuyển cán bộ ở vị trí nhạy cảm và xử lý nghiêm cán bộ nhân viên và đại lý trục lợi bảo hiểm và thông báo cho Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam để phổ biến cho các DN bảo hiểm.

Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam vừa ban hành Công văn số 1903/BHXH-CSYT gửi cơ quan BHXH các tỉnh, thành phố về việc tăng cường công tác giám định BHYT và phòng, chống trục lợi Quỹ Bảo Hiểm Y tế (BHYT). Trong công văn này, bà Nguyễn Thị Minh - Thứ trưởng, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố tăng cường công tác giám định bảo đảm quyền lợi người có thẻ BHYT và phòng, chống trục lợi Quỹ BHYT. Tổ chức kiểm tra công tác giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT từ năm 2011-2013 tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, trong đó tập trung vào các cơ sở khám, chữa bệnh chưa có giám định viên thường trực. Kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp không được cơ sở khám chữa bệnh ghi chép đầy đủ, trường hợp không có chữ ký của người bệnh hoặc của người ký thay nhưng không ghi rõ mối quan hệ với người bệnh. Mặt khác, phải kiểm tra, giám định ngẫu nhiên và có chủ đích tại buồng bệnh đã được sử dụng dịch vụ y tế. Với trường hợp cơ sở khám chữa bệnh kê khai không đúng cần lập biên bản để kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật. Đồng thời, BHXH Việt Nam cũng yêu cầu cơ quan BHXH các cấp, Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc và phía Nam quán triệt đến toàn bộ cán bộ, viên chức tăng cường trách nhiệm và phối hợp trong công tác giám định, đảm bảo mục tiêu quyền lợi hợp pháp của người có thẻ BHYT, điều động cán bộ thuộc các Phòng: Kiểm tra, Sổ thẻ, Công nghệ thông tin... tham gia kiểm tra, giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Tổ chức tập huấn nghiệp vụ giám định cho đội ngũ làm công tác giám định BHYT...